"Абнормна цитонамазка – насоки за поведение" е ресурс за медицински специалисти и информацията представена под този ресурс е с професионална насоченост. Моля, ако не сте медицински специалист посетете ресурса Здраве в тази страница. 

Ракът на шийката на матката представлява около 6% от всички неопластични заболявания, с 15 700 новозаболели и 4 900 починали на година в САЩ. Наличието на ефективен скринингов метод поставя два основни въпроса: повендение при групата с популационен риск и идентификация и поведение при групите с повишен риск. Повишен риск от преинвазивен рак имат пациенти с human-papiloma virus (HPV) инфекция, инфектираните с HIV, пушачи, тези с много полови партньори и с предишно преинвазивно или инвазивно заболяване на шийката. Оценката на цитонамазката по системата Bethеsda включва три компоненета: качество на препарата; обща категоризация и описателни диагнози.

Качество на препарата. Тази категория служи да посочи доколко от направения препарат могат да се правят сигурни изводи.

Таблица 1: Качество на препарата

Обща категоризация
Не е задължителна част от оценката. Разделят се препаратите на три най-общи класа: в нормални граници, доброкачествени клетъчни промени или абнормност на епителните клетки. Описателните диагнози следват за уточняване на категориите различни от норма .
 
Описателни диагнози
Доброкачествени клетъчни промени.
Материалите, в които измененията могат да се отдадат на възпалителни или репаративни процеси влизат в тази категория. Цитоморфологично с голяма специфичност се идентифицират трихомониаза, гъбичкови инфекции и бактериална вагиноза. Терминът “реактивни изменения” се използва за промени, които могат да се отдадат на реактивни или репаративни процеси, като например лъчево възпаление или реакция на вътрематочна спирала.

Епителноклетъчни абнормности
В тази група влизат измененията на плоските и жлезисти епителните клетки, обединени по биологични, вирусологични и клинични белези и прогностично значение, а не по чисто патоморфологична находка.
 
Таблица 2: Епителноклетъчни абнормности

Скрининг за рак на шийката на матката
На всички полово активни жени и всички жени, които имат маточна шийка се препоръчва редовен скрининг с цитонамазка Papanicolau.
Изследванията трябва да започнат от момента, когато жената за първи път има сексуален контакт. Подрастващите, на чиято сексуална анамнеза не може да се разчита се смятат за сексуално активни на 18 годишна възраст.
Цитонамазка трябва да се прави поне веднъж на 1 до 3 години. Изследването обикновено се прекъсва при жените над 65 години, ако дотогава са били редовно изследвани. Хистеректомирани жени с отстранена шийка, по причини различни от рак на шийката на матката или неговите прекурсори, не се нуждавт от изследване с цитонамазка.

Поведение при минимални отклонения при цитонамазката

Задоволително, но ограничена информативна стойност поради малко или липсващи ендоцервикални клетки. Ендоцервикални клетки липсват в 10 % от цитонамазките преди менопауза и в до 50 % след менопауза. Цитонамазката обикновено или се повтаря ежегодно или жените с предишни отклонения се извикват отново.

Незадоволителна за оценка цитонамазка
Повтаря се цитонамазката в средата на цикъла след 6- 12 седмици.
Ако цитонамазката е с атрофични промени се прилага естрогенен крем за 6-8 седмици и след това се повтаря.

Доброкачествени клетъчни изменения

• Инфекция- Candida. Повечето случаи представляват асимптомна колонизация. На симптоматичните случаи трябва да се предложи лечение. Цитонамазката да се повтори при обичайния интервал.
• Инфекция- Trichomonas. Ако мокрият препарат е позитивен - лечение с метронидазол (Flagyl) и продължаване на ежегодните цитонамазки.
• Инфекция- доминиране на кокобацили, съответстващо на промяна във вагиналната флора. Такава находка предполага бактериална вагиноза, но е неспецифична находка. Диагнозата трябва да се потвърди с откриване на хомогенен вагинален флуор, положителен амино тест и наличие на т.нар. clue-cells в суспензия от вагиналното съдържимо.
• Инфекция-herpes simplex virus. Цитонамазката има слаба чувствителност, но висока специфичност за HSV. Положителните цитонамазки обикновено се получават при асимптомна инфекция. Пациентката трябва да се уведоми за рисковете за бременността и възможността за трансмисия. Лечение не е необходимо и цитонамазката трябва да се повтори, както при добър резултат.

Възпаление на цитонамазка
Слабо възпаление на иначе нормална цитонамазка не изисква по-нататъчна оценка.
Умерено или тежко възпаление трябва да се изследва с натривка, тест с КОН и тестове за гонорея и хламидия. Ако се открие източника на инфекция, трябва да се осигури лечение на инфекцията и да се повтаря цитонамазката всеки 6 до 12 месеца. Ако не може да се уточни етиологично инфекцията, цитонамазката трябва да се повтори след 6 месеца. Персистиращо възпаление може нерядко да бъде единствената изява на плоскоклетъчни интраепителиални лезии с висока степен на малигненост или инвазивен рак. Ето защо перзистиращо възпаление е показание за колпоскопия. Атрофия и възпаление е честа находка в пост-менопаузни жени или тези с естроген-дефицитни състояния. Атрофията трябва да се третира с вагинален естроген 4-6 семици, след което да се повтори цитонамазката.
 
Епителноклетъчни изменения – плосък епител
Атипични плоски клетки с недетерминирана значимост. При последващо тестиране 25-60% от пациентките ще имат или нискостепенна плоскоклетъчна интрепителиална лезия ( цервикална интраепителна неоплазия първа степен, CIN I) или високостепенна плоскоклетъчна интраепителиална лезия (умерена и тежка дисплазия, carcinoma in situ, CIN II, CIN III). Отделно други 15% ще дадат резултат високостепенна интраепителиална лезия. Уместно е на нискорисковите пациентки да се предложат цитонамазки всеки 4 месеца за следващите 2 години, с включване на колпоскопия, ендоцервикален кюретаж и насочена биопсия, ако находката прогресира или атипичните клетки не изчезнат. Може и направо да се премине към колпоскопия, ендоцервикален кюретаж и насочена биопсия. При високорисковите пациентки, особено когато проследяването е проблемно, е най-добре направо да се премине към колпоскопия, ендоцрвикален кюретаж и насочена биопсия. След получаването на три последователни отрицателни резултата , пациентката може да се върне към рутинно тестиране.
Нискостепенна плоскоклетъчна интраепителна лезия (CIN I). Намазката ще се възвърне към нормална в рамките на две години при 30-60% от пациентите. Други 25% имат или прогресират към високостепенна плоскоклетъчна интраепителиална лезия (умерена и тежка дисплазия, carcinoma in situ, CIN II, CIN III). За нискорисковите пациентки цитонамазките трябва да се повтарят всеки 4месеца за две години, като при прогресия или перзистиране на промените са показани колпоскопия, ендоцервикален кюретаж и насочена биопсия. За високорискови пациентки се препоръчва незабавна колпоскопия, ендоцервикален кюретаж и насочена биопсия.
Високостепенна плоскоклетъчна интраепителиална лезия, умерена и тежка дисплазия, carcinoma in situ, CIN II, CIN III. Препоръчва се колпоскопия, ендоцервикален кюретаж и насочена биопсия. След потвърждаване на резултата трябва да се направи деструкция на цялата трансформационна зона.
Плоскоклетъчен карцином. Пациентката трябва да бъде  насочена към гинеколог и онколог с опит в лечението на плоскоклетъчен карцином.

Поведение при абномални жлезисти клетки
Еднометриални клетки на цитонамазка. Ако цитонамазката е извършена по време на менструация, може да се видят ендометриални клетки. Наличието обаче на  ендометриални клетки в цитонамазка направена през втората половина на менструалния цикъл или в посменопаузни жени може да сочи наличието на полипи, хиперплазия или ендометриален карцином.
Атипични жлезисти клетки с недетерминирана значимост. Енда трета от пациентките, при които отговорът за цитонамазката е “доброкачествени епителни промени - реактивни изменения”, имат всъщност дисплазия. За това се препоръчва при такъв резултат да се направи колпоскопия, ендоцервикален кюретаж и насочена биопсия. Ако се предполага жлезиста неоплазма или ако перзистиращата находка на атипични жлезисти клетки с недетерминирана значимост не корелира с резултатите от ендоцервилания кюретаж, се препоръчва конизация евентуално с дилатация и кюретаж.  Дилатация с кюретаж и хистероскопия е лечението на избор при атипични жлезисти клетки с недетерминирана значимост от ендометриален произход.
Аденокарцином. Тази цитоморфологична диагноза изисква ендоцервикален кюретаж и ендометриална боипсия.

Колпоскопски насочена биопсия
3-5% оцетна киселина се слага обилно по шийката и се оглежда за абнормни области – бял епител, мозаечни клетки, атипични съдове. От всяка абнормна област трябва да се вземе биопсия с колпоскопска визуализация, като внимателно се отбелязва мястото от което е взета всяка биопсия. Рутинно по време на колпоскопия се прави и ендоцервикален кюретаж, с изключение на по време на бременност.

Лечение основано на находката от цервикала биопсия
Доброкачествени клетъчни промени- инфекция, реактивен процес, възпаление. Лекува се инфекцията и се повтарят цитонамазките на 4-6 месеца. След 2 негативни резултата се повтарят ежегодно.

Плоскоклетъчни интраепителни лезии
Лечението трябва да се провежда на базата на диагноза  от хистологичен препарат. Пациенти с CIN I не изисват по нататъшно лечение, тъй като повечето от тези лезии изчезват спонтанно. Пациенти с CIN II или CIN III се нуждаят от лечение за предотвратяване на инвазивно заболяване. Лезиите се лекуват с криотерапия, хирургична ексцизия, лазерна евапорация или бримкова електрохирургична ексцизия (loop electric excision procedure LEEP). Всички методи носят малък (2-4%) риск от хеморагия, цервикална стеноза и инфертилитет. Цитологичното проследяване е на три месеца за една година. След първия негативен резултат изследването е на шест месеца.