"Остър скротум" е ресурс за медицински специалисти и информацията представена под този ресурс е с професионална насоченост. Моля, ако не сте медицински специалист посетете ресурса Здраве в тази страница. 

Острият скротум се представя с тестикуларна болка или подуване. Торзията на тестиса представлява хирургическа спешност, тъй като вероятността за спасяване на тестиса намалява  с продължителността на торзията.

Анамнеза
Анамнезата и физикалното изследване могат, ако не да установят точната причина, то поне  значително да стеснят диференциалната диагноза на острия скротум. Никое от състоянията, водещи до остра скротална болка или подуване не притежава някаква единична патогномонична характеристика, но комбинираната информация от хода на заболяването и физикалните находки често предполага правилната диагноза. (Таблица 1).

Важна е възрастта на пациента. Торзия на тестиса се среща най-често при новородени и постпубертетни момчета, въпреки че може да възникне в мъже във всяка възраст. Пурпурата Schonlein-Henoch и торзията на тестикуларния апендикс са типични за предпубертетни момчета, докато епидидимитът най-често се развива в следпубертетна възраст.

Внимателно трябва да се установят началото и продължителността на болката. Торзията на тестиса обикновено започва изведнъж, като щракване на електрически ключ. Болката е тежка и пациентът  външно изглежда зле. Умерена по сила болка, развиваща се постепенно за няколко дни повече насочва към епидидимит или торзия на тестикуларния апендикс. И при двете състояния пациентът външно изглежда добре, освен по време на физикалното изследване.

Лекарят трябва да има предвид, че смутеното дете може да каже, че има болка ниско в корема или ингвинално, вместо че има болка в скротума. Едно дете може от страх да намали симптомите си. Ето защо анамнезата трябва да се съчетава с наблюденията на родителите за поведението на детето.

Таблица 1

Анамнезата за травма не изключва диагнозата торзия на тестиса. Скротална травма възникнала при спорт или буйна, груба игра често предизвиква тежка болка с малка продължителност. Не е нормално болката след скротална травма да перзистира повече от час и тогава тя изисква изследване за изключване на руптура на тестиса или остра торзия. Болка, която изчезва бързо след травма на скротума и се появява постепенно отново след няколко дни насочва към травматичен епидидимит.
Винаги трябва да се търси информация за предишни епизоди на болка. Много пациенти с торзия описват, че са имали прдишни епизоди с подобна болка, която е траела само кратко и е изчезвала спонтанно.Остра внезапно появяваща се и също така внезапно изчезваща болка говори за интермитента торзия със спонтанна деторзия.
И накрая трябва да бъде взета обща урологична и хиругична анамнеза. Неврологични заболявания, вродени пикочополови аномалии и инструментални изследвания на уретрата предразполагат пациентите към инфекции на пикочните пътища и съответно към епидидимит.

Физикално изследване
Лекарят често може да определи силата на болката с наблюдение на пациента още преди да е започнал физикалното изследване. Дали пациентът се гърчи от болка или лежи спокойно? Разговаря ли с приятелите или близките си? Може ли да се движи без да си предизвиква дискомфорт? Трябва да се извърши общо коремно изследване, с особено внимание на болезненост по фланговете на корема и разтягане на пикочния мехур. След това трябва да се изследва ингвиналната област за очевидни хернии и някакво подуване или зачервяване. Сперматичната връв в слабините може да бъде болезнена при епидидимит, а при торзия на тестиса обикновено не е болезнена.

Гениталното изследвне започва с оглед на скротума. Двете страни трябва да бъдат оценени за несъответствия в размерите, степента на подуването, наличие и локализация на зачервяването, задебеляване на кожата и положението на тестиса. Едностранно подуване без промени по кожата предполага наличието на херния или хидроцеле.

Трайността на симптомите също е важна. Високо стоящ тестис с абнормно ( трансверзално) разположениепредполага торзия, но тази диагноза е малко вероятна ако болката е от повече от 12 часа и скротумът изглежда нормално. И при епидидимита, и при торзията на тестиса засегнатата половина на скротума типично има значително зачервяване и подуване след 24 час.

Винаги трябва да се изследва кремастерния рефлекс. Този рефлекс се предизвиква с погалване или леко щипване на кожата на вътрешната повърхност на бедрото. Нормалният отговор е съкращение на кремастерните мускули на ипсилатералната страна с едностранно повдигане на тестиса. Кремастерният рефлекс е интактен у всички момчета от 30 месеца до 12 години, но не винаги е нормален у здрави деца и тийнейджъри. Кремастерният рефлекс рядко е запазен у пациенти с торзия на тестиса, но обикновено се открива при пациенти с торзия на тестикуларния апендикс.

Цялостното тестикуларно изследване изисква познаване на тестикуларните елементи за ориентация. Тестиът се изследва най-добре при захващането му между палеца и първите два пръста. Епидидимисът трябва да се опипва като мек и гладък рид заднолатерално на тестиса. Тестисите нормално са еднакви по големина.
Рано в развитието на торзията целият тестис е подут и болезнен и е по-голям от незасегнатия тестис. Локализирана в горния полюс болка предполага торзия на тестикуларния апендикс, особено когато се палпира в региона твърдо болезнено възелче. Със “симптом на синята точка” се означава малко синьо оцветяване видимо през кожата в горния полюс. Този симптом е на практика патогномоничен за торзия на апендикса на тестиса, когато има и болезненост.

Рано в хода на епидидимита, епидимисът е болезнен и уплътнен, но самият тесис не е болезнен. Подуването до степен че епдидимисът да не може да се палпира може да говори за торзия, ако симптомите са само от няколко часа. Заличаване на тестикуларните белези за ориентация става доста по-късно в хода както на епидидимита, така и на торзията на тестикуларния апендикс.

Облекчаването на болката при повдигане на тестиса е известно като симптом Prehn. Липсата на облекчаване допринася за диагнозата торзия на тестиса.
Ако се предполага торзия, може да бъде опитана деторзия с ротация на тестиса навън от срединната линия. Драматично изчезване на болката като резултат от този маневър потвърждава диагнозата торзия и премахва нуждата от спешна хирургична експлорация. Все пак пациентът трябва да бъде насочен за елективна орхидопексия.

Изследвания
На всеки пациент с остър скротум трябва да се извърши изследване на урина, за да се изключи инфекция на пикочния тракт. Пиурия с или без бактериурия предполага инфекция и съответно епидидимит. Левкоцитният брой общо взето не е много от полза и няма нужа да се изследва рутинно.

Доскоро нямаше изобразителен метод, който да е от полза при потвърждаването на причината за остър скротум. Така стандартният подход беше незабава хирургична експлорация, ако се предполага торзия. Изследвания от последните няколко години обаче показват ,че само 16 до 42 процента от момчетата с остър скротум имат торзия на тестиса.
В усилието да повишат диагностичната точност и да избегнат ненужна хирургия са извършвани радиодиагностични и ултразвукови изследвания на пациентите с остър скротум. За съжаление конвенционалният ултразвук не е от полза и няма смисъл да се прилага. Радионуклидни изследвания на кръвотока могат да помогнат. Те обаче често изискват твърде много време и за това са изпаднали в немилост.

Цветният Doppler-ултразвук  се използва все повече в оценката при предполагаема торзия на тестиса. На много места това е предпочитаният изобразителен метод за оценка на остър скротум. Цветният Doppler-ултразвук  е неиназивен и има диагностична стойност поне толкова, колкото радионуклидното изследване. Може да оценява полуколичествено кръвотока и да разграничи вътретестикуларния кръвоток от кръвотока на скроталната стена. Може да бъде използван и за оценка на други патологични състояния засягащи скротума. Критично важна е правилната техника. Когато изследванията с цветен доплер не се извършват правилно, резултатите могат да са фалшиво позитивни или фалшиво негативни. Оборудването за цветен доплер трябва да бъде калибрирано първо по кръвния ток на нормален тестис. Абнормният тестис трябва да се изследва след това без промяна на настройките. За измерване на кръвотока Doppler- курсорът трябва да се позиционира върху тестиса. Установяването на нормален или повишен кръвоток изключва торзия.

Хирургична експлорация се препоръчва, когато не може да се извърши технически издържано цветен Doppler-изледване или когато кръвотока в тестиса е намален или липсва.Възможно е от малкия тестис при малки момчета да не може да се получи ясен Doppler сигнал. В такива случаи решението за необходимостта от хирургична експлорация се взема въз основа на клиничните данни. При разглеждането на 243 момчета явили се с остър скротум, 14 от тях са били подложени на незабавна хирургична експлорация , а при другите 229 е приложено скринингово ултразвуково изследване. Целостният дял на торзията на тестиса е 19%. При изследването с цветен  Doppler при 45 пациенти е установена липса на кръвен ток. Хирургичната експлорация потвърждава торзията на тестиса при тези пациенти. От двамата пациенти с намален кръвоток единият е бил с торзия на тестиса, а другият – торзия на апендикса на тестиса. Изследването с цветен  Doppler показва нормален или увеличен кръвоток в 182 пациенти. Никой от тях не развива по-късно тестикуларна атрофия, която би посочила недиагностицирана торзия. Изследването с цветен  Doppler съшо така правилно диагностицира инкарцерираните хернии, варикоцеле, хематоми и руптури на тестиса.

Торзия на спермалната връв
Деформацията наречена “език на камбана” е една от причините за тестикуларна торзия у по-възрастни деца. При тази деформация тестисът не е нормално прикрепен към tunica vaginalis и виси свободно. Така цялата спермална връв може да се завие вътре в tunica vaginalis- интравагинална торзия. Ако анамнезата и физикалното изследване сочат голяма вероятност за торзия на тестиса и продължителността на болката е по- малко от 12часа е показана спешна хирургична намеса. Не се налагат никакви образни изследвания ,тъй като могат да отложат лечението и така да се застраши преживяването на тестиса. Ако болката е от повече от 12часа или диагнозата е несигурна, вземането на клинично решение може да бъде подпомогнато от изследване с цветен Doppler-ултразвук. Важно е да се запомни, че повечето пациенти с остър сротум нямат торзия на тестиса.

Хирургичната интервенция цели да коригира торзията на засегнатия тестис и да прикрепи другия тестис (орхидопексия) за да се предоврати евенатуална бъдеща торзия, която иначе възниква в повечето пациенти с контралатерлна торзия. Хирургичната експлорация обикновено може да бъде извършена през единичен малък срединен разрез по скроталния шев. Очевидно некротичен тестис трябва да бъде отстранен. Жизнен тесис трябва да се фиксира с нерезорбируеми конци.
Торзия на тестиса може да възникне и перинатално, ако целият компекс около тестиса още не се е слял към скротума. При този тип торзия тестисът, спермалната връв и tunica albuginеa се завиват en bloc – екстравагинална торзия. Клинично екстравагиналната торзия се представя като асимптомно подуване на скротума. Често е и зачервяването или синкаво оцветяване на скротума.

Все още има противоречиви мнения за поведението при перинатална торзия. Някои хирурзи застъпват неоперативния подход, тъй като възможността за спасяване на тестиса е минимална. Други оспорват тази позиция с идеята , че оставянето на неонаталния тестис може да има неблагоприятни ефекти върху контралатералния тестис и отбелязват докладвани случаи на двустранна торзия на тестиса. Но дори и тези защитници на хирургичния подход не оперират спешно, ако новороденото няма ясна документация, че е било нормално при раждането и след това е развило торзия на тестиса.

Торзия на придатъците на тестиса
Apendix testis - остатък от мюлеровия канал, разположен в горния полюс на тестиса, е придатъкът на тестиса, който най-често претърпява торзия. Apendix epididimis, локализиран на главата на епидидимиса, е остатък от волфовия канал и също може за се торквира. Торзията на всеки от тези придатъци дава болка подобна на тази при торзия на тестиса, но началото е по- постепенно. Изследването с цветен Doppler-ултразвук показва увеличен кръвоток. Торзия на придатък на тестиса миже да бъде сбъркана с епидидимит. Ако урината е нормална обаче, не се изисква антибиотично лечение. Лечението включва няколко дена почивка на легло и елевация на скротума с цел намалеване на възпалението и отока. Нормалната ежедневна активност може освен да удължи, и да влоши симптомите. Нестероидните противовъзпалителни средства и аналгетиците обикновено не са от полза и не се използават рутинно. Обикновено възпалението преминава за около седмица , макар че изследването на тестиса може да не е съвсем нормално за няколко седмици.

Епидидимит и Орхит
Епидидимитът у подрастващи обикновено е свързан със сексуалната активност и не се изявява като инфекция на пикочните пътища.  В предпубертетни момчета обаче, епидидимитът почти винаги е свързан с аномалия на пикочния тракт. Всеки епизод на епидидимит трябва да се доизяснява с ултразвуково изследване на бъбреците и пикочния мехур и микционна цистография, за да се изключи структурна  аномалия.
Лечението включва емпирична антибиотична терапия, до излизането на резултатат от микробиологичното изследване на урина. Ако микробиологичното изследване е отрицателно, най-вероятно е симптомите да се от абактериален епидидимит от уринен рефлукс. Почивката на легло и елевацията на скротума обикновено са от полза. Нестероидните противовъзпалителни средства и аналгетиците могат да се използват за облекчаване на симптомите. Както и при торзия на придатъците на тестиса, болката е подуването изчезват за около една седмица. Възстановяването на уплътнението на епидидимиса може да отнеме няколко седмици.

Травма на скротума
Тежко засягане на тестиса е необичайно и обикновено е резултата от директен удар или травма при прекрачване. Увреждането настъпва, когато тестиса бива притиснат със сила към пубисните кости. Могат да настъпят широк спектър от увреди. Травматичният епидидимит е неинфекциозно възпалително заболяване, настъпващо няколко дни след директен удар по тестиса. Лечението е подобно на това на нетравматичния епидидимит. Скроталната травма може да доведе и до интратестикуларен хематом, хематоцеле или лацерация на tunica albuginea (руптура на тестиса). Изследването с цветен Doppler-ултразвук е най-добрата изобразителна техника в тези случаи. Тъй като руптурата на тестиса изизсква незабавен дренаж и възстановяване, пациентът трябва да се насочи към хирург. Решението при хематом и хематоцеле се взема индивидуално.

Остър идиопатичен едем на скротума е друга възможна причина за остър скротум. Това състояние се характеризира с бързо развиващ се значителен оток на скротума без болезненост. Може да има и зачервяване. Пациентите са обикновено афебрилни и всички изледвания са нормални. Етиологията на това състояние за сега остава неясна. Лечението е с елевация на скротума и почивка на легло. Рядко са необходими аналгетици. Пурпурата на Schonlein-Henoch, системен васкулитен синдром с неясна етиология, се характеризира с нетромбоцитопенична пурпура, артралгия, ренално засягане, коремни болки, кръвотечения от стомашно-чревния тракт и понякога – скротална болка. Началото може да бъде остро или постепенно. Може да има хематурия. Синдромът няма специфично лечение.

Ако  дете има интермитентно подуване в слабините, трябва да се подозира ингвинална херния. Ултразвуково изследване може да е от полза, ако диагнозата е несигурна. Инкарцерирана или странгулирана херния изисква спешна хирургична намеса, докато редуцираща се херния трябва да бъде оперирана елективно.
Запазен procesus vaginalis е причината за възникване на хидроцеле. Хидроцелето може да се затвори, захващайки при това перитонеална течност около тестиса, но може и да перзистира и да се разширява и евентуално да предизвика хернииране на тънко черво. Повечето хидроцелета се самоизлекуват. За това дете с хидроцеле и без херния обикновено се наблюдава само през първите една-две години от живота. Ако хидроцелето перзистира след това време, се препоръчва хирургична корекция през слабините.

Варикоцелето понякога предизвиква слаб до умерен дискомфорт в скротума. Кожата на скротума обикновено е непроменена, но засегнатият хемискротум има “напълнен” изглед. При физикалното изследване вариците се палпират като “торба с червеи” над палпаторно нормалния тестис и епидидимис. Уместно е болният да се насочи към уролог, тъй като варикоцелето може да засегне тестикуларния разтеж и фертилността.