"Мезентериална исхемия" е ресурс за медицински специалисти и информацията представена под този ресурс е с професионална насоченост. Моля, ако не сте медицински специалист посетете ресурса Здраве в тази страница. 

Мезентериалната исхемия се класифицира като остра и хронична. Острата – се подразделя на оклузивна и неоклузивна исхемия. Оклузивната е резултат от тромботично или емболично артериално или венозно намаляване на проходимостта на лумена на кръвоносния съд. Приблизително 80% от случайте на остра исхемия са с оклузивна итиология, като 65% се дължат на артериални тромби и емболи, 15% - на венозни тромбози. Артериалните оклузии са резултат от емболи при около 75% от пациентите, 15% - като резултат от in situ тромбоза. Неоклузивната мезентериална исхемия е резултат на слаба перфузия и има 20% дял от острите мезентериални исхемии.

Клиника

I. Мезентериална артериална емболия
   1. Средната възраст на пациентите е около 70 гдини. Преобладавт случайте с разполагане на ембола в a. mesenterica superior. Тези емболи най-често произхождат от лявото предсърдие или камера.
   2. Рискови фактори се напредналата възраст, коронарана болест, клапни сърдечни зъболявания, история за аритмии и/или предсърдно мъждене; пост-миокардни мурални тромби, истрия за тромбемболични епизоди; коронарна ангиопластика, хирургия на аорта, аортография, аортна дисекация.
   3. История за предходен емболизъм на периферни съдове – при около 20% от случаите.
   4. Представя се с внезапно начало на остра труднолокализируема периумбиликална болка, придружена с гадене, повръщане и учестени чревни движения. Силата на болката трудно се асоциира с бедните обективни находки.
   5. Коремната стена може да бъде с нормален тонус, с леко увеличина чувствителност. Липсващите чревни движения и твърдият корем са признак на тежко нарушение на функциите. Перитонеалните признаци се появяват когато исхемията преминава в трансмурална.

II. Мезентериална артериална тромбоза
   1. Тромбозата най-често се локализира в атеросклеротично изменен участък в проксималната част на a. mesenterica superior. Проксималният jejunum и дисталният colon transversum стават исхемични.
   2. Тромбозата на a. mesenterica superior обикновенно се появява при пациенти с (системна) атеросклероза. История за болка след нахранване – при около 30% от пациентите. Обикновенно тези пациенти са с коронарна болест, хипертония или периферни съдови заболявания.
   3. Тромбозата на a. mesenterica superior се представя с постепенно начало на коремната болка и дискомфорт. При половината пациенти се наблюдава отслабване на тегло и постпрандиална болка. Силата на болката трудно се асоциира с бедните обективни находки, често е наличието на гадене и повръщане.

Диагноза на остра мезентериална исхемия

I. Левкоцити – най-често повишени в повечето случай на мезентериалан исхемия. Разпределение: при около 25% те са в рамките на 10-15,000/mm3, при 50% са в рамките на 15-30,000/ mm3, при други 25% - повече от 30,000.

II. Метаболитна ацидоза – при 40% от пациентите емболизирали a. mesenterica superior. Повешена серумна амилаза до 2 пъти при половината от пациентите.

III. Рентген – Абдоминална и гръдна рентгенография – за изключване на свободен газ или обструкция. В редки случай могат да се открият белези на исхемия – pneumatosis intestinalis, истънена чревна стена. Но в повечето случай рентгеновата снимка ще е нормална. Този метод на изследване не е специфичен за мезентериална исхемия, но маже да демонстрира илеус, свободен газ, тънкочревна псевдо-обструкция.

IV. Ангиография – златен стандарт за диагноза на мезентериална исхемия. Посредством метода могат да бъдат инфузирани вазодилатативни агенти, например papverin. Ангиографията се налага след отрицателна рентгенова снимка при пациенти суспектни за мезентериална исхемия.

Поведение при спешност

I. Стабилизация
   1. Пациентите със значима хипотония изискват бърза обемнозаместителна терапия и вазопресиращи агенти. Прилага се най-малката възможна доза, алфа-агонисти трябва да бъдат избягвани. Инотропните агенти се толирират добре.
   2. Нисък хемоглабин – еветуално кръвопреливане. Индикации за интубация! Парентерално антибиотици при показания – покритие на Грам-негативни бактерии и анаероби – кръвни култури.

II. Папаверин
   1. Интраартериарна инфузия на папаверин в a. mesenterica superior повишава перфузията посредством вазодилатация.
   2. Папаверина се започва по време на ангиографията и продължава постоперативно, ако се предприеме лапаротомия. Доза: 60mg болус, последван от 30-60mg/h (конц. 1mg/ml) продължителна инфузия. Подобрява преживяемостта с 25-40%.

III. Остър мезентериален инфаркт с емболизъм
   1. След като емболизма се определи като етиологичен фактор посредством ангиографията, започва вливането на папаверин. Лапаротомия се прави с цел оценка на жизнеността на исхемичния участък. Обемът на хирургичната интервенция обхваща емболектомия (артериотомия), чревна резекция при некротични участъци. Повторна лапаротомия след 12-24h за допълнителна оценка.
   2. Пациенти без перитонеални прояви и с минимални емболи, постигащи облекчение на болката след прилагането на вазодилатативен агент, могат да се третират нехирургично – последващи ангиографии.
   3. Постоперативни антикоагуланти при всички пациенти.

IV. Остър мезентериален инфаркт с тромбоза
   1. Острата мезентериална исхемия когато е последствие от трамбозата се третира първоначално с папаверинова инфузия, започната по време на ангиографията. Пациентите без перитониални феномени и с минимални тромби могат да бъдат третирани само с папаверин. Пациентите с минимални тромби и с добро компенсиращо колатерно кръвообръщение и без перитонеални феномени могат да се наблюдават в болнични условия и без папаверинова инфузия. Пациентите с перитонеални феномени и документирана тромбоза изискват лапаротомия.
   2. Ендартеректомия, тромбектомия и мезентериална реваскуларизация посредством аорто-мезентеричен байпас (графтинг) са дълготрайно успешни методи на лечение.