"Констипация и диария при терминално болни" е ресурс за медицински специалисти и информацията представена под този ресурс е с професионална насоченост. Моля, ако не сте медицински специалист посетете ресурса Здраве в тази страница. 

Констипацията може да се дефинира като рядко и трудно отделяне на малко и твърд фецес. Констипацията е много по-честа у болни с напреднала неоплазма, отколкото при всички други терминално болни. Много от свързаните с констипацията симптоми имитират белезите на основното заболяване. Около половината от болните насочени към отделения за палиативни грижи се оплакват от запек, но около 80% от болните изискват лаксатив.

Дефиниция:

• Рядко отделяне на твърди изпражнения
Свързани симптоми:
• Флатуленция (отделяне на газове)
• Подуване
• Болка
• Чувство за непълно изхождане
Симптоми на усложненията:
• Анорексия
• Преливна диария
• Обърканост
• Гадене и повръщане
• Пикочна дисфункция

Оценка на пациента със запек
Оценката на запека се състои в уточняване по какъв начин настоящият модел на чревна функция се отличава от нормалния и физикално изследване, включващо общ оглед, палпация на корема и ректално изследване или изследване на стома.
                                                                                                         
Анамнеза
Точната анамнеза е съществено важна за ефективна терапия. Болният трябва да се разпита за честотата и консистенцията на фецеса, за гадене, повръщане, коремна болка, подуване и дискомфорт, подвижност, диета и наличие на някакви други симптоми. За пациент с ананмнеза за диария трябва внимателно да се различи истинска диария от преливане при плътно притиснати фекални маси. Извънредно деликатно трябва да бъде разпитан болния за свободността на достъпа му до тоалетна. Ограничена подвижност може да значи, че болният избягва да използва тоалетната. Дурги проблеми, като липса на възможност за уединение или нужда от помощта на сестра за тоалета, могат допълнително да утежнят констипацията.

Физикално изследване
Болният с констипация може да има лош дъх от устата или около него да се усеща миризма на изпуснати фекални материи. Бактериалното разлагане на твърди фекални маси миже да доведе до изпускане, за което болният няма усещане. Общият оглед разкрива дали пациентът има болки, дали е объркан и дезориентиран или неспособен да стигне тоалетна. Подуване на корема, видима перисталтика и куркания на чевата говорят за обструкция.
При палпацията се намира лесно напипващ се колон с мобилни и променливи по форма под ръката на изследващия фекални маси. Туморните маси, обратно на това са твърди, не променят очертанията си, фиксирани са и често – болезнени. Когато констипацията е усложнена с обструкция, често аускултаторно се долавят високи звънтящи звуци от преисталтика, макар че коремът може и да е тих.
Дигитално изследване на ректума или стомата е от решителна важност, когато се предполага констипация – то веднага разкрива твърди фекални маси, туморни маси или съпътстващо заболяване: хемороиди, фисура на ануса или перианална улцерация. Ректумът и стомата може и да са празни, твърдите и дори плътно заклещени фекални маси може да са по-високо в червата.
Констипацията може да предизвести гръбначно-мозъчно увреждане. Предполагането на неврологичен дефицит изисква пълно невролгично изследване, включително оценка на сфинктерния тонус и ректалната сетивност.

Изследвания
Понякога въпреки акуратното снемане на анамнеза и физикално изследване, диагнозата на констипацията все още не е ясна. Нативна рентгенография на корем може да е от полза. Големите количества фекални материи могат да се видят като струпвания от закръглени маси със захванат въздух между тях. Понякога може да бъде видяна и токсична дилатация на колона.

Причини за констипация
Познаването на принципните причини, на които се дължи констипацията подпомага както профилактиката така и терапията на констипацията. Най-важните са имобилизацията, нисък воден и хранителен прием и лекарства, особено наркотични аналгетици.
Причини за констипацията
Причинени от неоплазмата :
• Хиперкалциемия
• Вътрекоремно или тазово развитие на заболяването
• Компресия на гръбначния мозък, синдром  cauda equina
• Депресия.

Причини, свързани с немощността на пациента:
• Слабост
• инактивация, постелен режим
• лошо хранене
• нисък прием на течности
• обърканост
• неспособност да достигне тоалетна.

Причинени от лечението:
• Наркотични аналгетици
• Антиеметици- циклизин, онданстерон
• Антихолинергични – спазмолитици, антидепресанти, невролептици
• Алуминиеви соли
• Нестероидни противовъзпалителни средства.

Съпътстващи нарушения:
• Хемороиди
• Анална фисура
• Ендокринна дисфункция

Опиоидно индуцирана констипация
При пациенти с рак и болков синдром , опиоидите са най-честата причина за запек, особено при имобилизирани пациенти. Опиатите поддържат продължително повишен тонус на гладката мускулатура на червата, потискат пропулсивната перисталтика, повишават тонуса на илеоцекалната клапа и аналния сфинктер и намаляват чувствителността за разтягане на ректума. Всичко това дава за резултат забавен пасаж на фецес през червата, с последващо повишение на абсорбцията на електролити и вода в тънкото черво и колона.

Стомашно-чревна обструкция
Понякога комбинацията от твърди изпражнения и вътрешен или външен коремен или тазов тумор дава обструкция. При правилно поведение спрямо констипацията, симптомите на обструкция може да преминат.

Неврологични нарушения
Справянето с дефекацията е особено голям проблем при пациентите с компресия на гръбначния мозък и синдром cauda equina. Комбинацията от имобилизация, загуба на ректална сетивност, лош анален тонус и болка може да доведе до констипация с преливане на фецес и различностепенно подуване на корема, гадене и повръщане.
Лезия на cauda equina прекъсва ано-количния рефлекс, за разлика от по-висока лезия, при които той се запазва. В последния случай дигитално ректално стимулиране и супузитории стимулират съкращение на колона и подпомагат евакуацията на колона, докато при cauda equina синдома колонът остава отпуснат.
Целта при коригирането на дефекацията при cauda equina синдром или компресия на гръбначния мозък е да се развие контролиранан континенция. Това означава да се дава индивидуализирана комбинация от перорални лаксативи всеки ден комбинирано със супузитории или клизми всеки втори или трети ден за да се осъществи евакуация. Целта е да се избегне инконтиненция при пациентите със загубена ректална сетивност.

Разтегнат колон или ректум може да бъде мощен повод за превъзбуда и болка за умиращия пациент. Изпразването на ректума със свещичка или клизма може напълно да го освободи от напрежението. Използването на наркотични аналгетици, за да се излекува болката от констипация, само прави констипацията, а накрая и болката, по-тежка и така се сформира порочен кръг.

Лечение на констипацията
Справянето с констипацията се простира далеч отвъд употребата на лаксативи. Добрият резултат зависи от отделянето на внимание на други симптоми, особено на болката, и даването на съвети за храненето, водния прием, движения и тоалет.
Целта на лаксативната терпия е по-скоро да постигне безболезнена дефекация, отколкото да осигури някаква определена честота на евакуация. Въпреки че повечето лаксативи не са особено вкусни, пероралните лаксативи трябва да си използват винаги когато е възможно. Изборът на разхлабително зависи от характера на изпрежненията, причината за запека и приемливостта за пациента. Лаксативите се падразделят в три групи:

• Главно размекващи
• Главно стимулиращи перисталтиката
• Комбинация от двете

Перорални разхлабителни
Предимно омекотяващи фекалните маси
   Сърфактанти—натриев докзат, полоксамер
   Осмотични —лактулоза, сорбитол
   Увеличаващи обема- Ispaghula, метил целулоза
   Салинни очистителни—магнезиев сулфат
   Лубриканти – течен парафин
Предимно стимулиращи перисталтиката
   Антрацени—Senna, дантрон
   Полифеноли—бизакодил, натриев пикосулфат

В избирането на лаксатив помага познаването на главния механизъм на действие. Много от размекващите фекалиите лаксативи увеличават обема на фекалиите и водят до рефлексно стимулиране на перисталтиката. Подобно на това стимулаторите на преисталтиката засилват секрецията от червата и подобряват консистенцията на изпражненията.

Повърхностно действащите лаксативи действат като детергенти, увеличават проникването на вода и така омекотяват изпражненията. Docusate също стимулира секрецията на вода, натрийй и хлор и йеюнума и колона. Полоксамер и докузат имат латентен период на действието от два-три дни. При интермитентна обструкция понякога се използва само docusate. Използва се и в комбинация със стимулатор на перисталтиката – дантрон. Комбинираните препарати от дантрон и докузат и дантрон и полоксамер са ефективни при опиоид- индуцирана констипация.

Осмотични лаксативи- най-популярният в тази група е лактулоза. Латентният период на действие е до три дни. Тя предизвиква хиперемия на червата и в големи дози предизвиква подуване на корема и болки. Педизвикаваната от лактулазата флатуленция и сладкият и вкус предизвикват проблеми от намален комплайънс към лечението. Сорбитолът е по-евтин и по-малко предизвиква гадене. Приемът на осмотични лаксативи трябва да е съпроводен с увеличен воден прием.

Увеличаващите обема препарати са по-скоро “нормализатори” на изпражненията отколкото истински разхлабителни. Те са по-мако използваеми при раково болни, поради обема вода, който се изисква, недоказаната им ефективност при тежка констипация и възможността за влошаване на начална обструкция.

Салинни очистителни. Те могат да предизвикат нежелателно силен пургативен ефект. Това важи с особена сила за магнезиевия сулфат.

Лубриканти- течният парафин днес рядко се използва, заради неприятния си вкус и защото при дълготрайна употреба може да предизвика значително дразнене. Аспирацията може да доведе до липоидна пневмония.

Стимулиращи перисталтиката лаксативи
Тези лекарства директно стимулират миентералния плексус и индуцират перисталтиката и намаляват абсорбцията на вода и електролити в колона. Този механизъм на действие ги прави особено подходящи за опиоидно-индуцирана констипация. Латентният период за действието им е 6-12 часа. Всеки чревен сримулатор може да предизвика колики и прекален пургативен ефект. Дозата трябва да се определи много внимателно, като за всяко едно силно лекарство, и да се отделя специално внимание на дозировката при всяко приложение. Коликите могат да се намалят, ако необходимата дневна доза се раздели на отделни приеми.
Senna може да се използва в комбинация с омекотяващо средство като лактулозата. Смес от еднакви части екстракт от Senna и лактулоза са по-силни от комбинацията дантрон и полоксамер.
Senna и дантрон директно антагонизират ефектите на опиоидите и могат да бъдат високо ефективни, когато се използват заедно с омекотяващи изпражненията препарати.

Ректални лаксативи
Ректалните лаксативи понякога са необходими, но никога не бива да съпътстват неадекватно предписани орални лаксативи. Те са необходими за лечение на фекално приклещване и за състояния като компресия на гръбначния мозък, когато може да се наложи дълготрайна употреба. Те обаче не бива да са част от редовната терапия на всеки раково болен с констипация. Те са нарушават чувството за достоинство на болните, неудобни са и могат да имат значителен отрицателен ефект върху качеството на живот.

Основни въпроси при избора на разхлабително:
• Ректумът/стомата  пълна ли е?
• Изпражненията твърди ли са или меки?
• Ако ректумът/стомата е празна, колонът изпълнен ли е?
• Изпълнени ли са и ректума и колона със фекални материи?
• Има ли пациентът запазена рактална сетивност?
• Има ли нормален анален тонус?
• Ако има лезия на гъбначния мозък на кое ниво е?

Ректалните лаксативи са под формата на свещички и клизми и начинът им на действие е подобен на този на еквивалентния перорален препарат. Меки изпражнения в отпуснат ректум могат да се евакуират със стимулант като бизакодил, а твърди изпражнения могат да се омекотят с глицеринови свещички. Понякога особено ефективна може да е комбинацията от супозитория бизакодил и глицеринова.
Лубрикантните клизми се дават за през нощта като ретенционна клизма да омекотят много твърди изпражнения в ректума или по-високо, като се последват от салиннно ректално очистително като натриев фосфат. При такива тежки случаи, клизмата трябва да се постави с катетър високо, а не просто да се налее ниско в ректума, от където ще изтече още с прилагането. Балончето на катетъра може да се раздуе за десетина минути, за да се намали моменталното връщане на клизмената течност.

Ректален лаксатив 

• Бизакодил супозитория—евакуира фекалии от ректум или стома; при забавен пасаж през колона
• Глицеринова супозитория—омекотява изпражненията
• Фосфатна клизма—Eвакуира изпражнения от ниските отдели на червата
• Клизма oleum Arachis—омекотява твърди, заклещени фекалии

При по-лека степен на заклещване, висока фосфатна клизма може да е достатъчна. Може да се наложи клизмите да се повтарят няколко пъти, за да се изчистят червата от твърди, плътно притиснати фекални маси. След това пациентите обикновено се поддържат с орални разхлабителни.
Когато са необходими ректални разхлабителни, трябва едновременно да се изпише и адекватен перорален лаксатив. Щом веднъж фекалните маси се разместят, дозата на оралния лаксатив трябва да се титрира за постигане на поддържаща доза, която ще предотврати подобно плътно затискане на фекални маси в бъдещето.
Преодоляването на костипацията при пациенти със стома трябва да следва изредените по-горе принципи, но без да се забравя, че няма сфинктер. Така свещичките трябва да се придържат с ръка в ръкавица на място, а клизмите да се задържат като се раздува балончето на катетъра за 10 минути.

Причини за диария при напреднали заболявания
• Лекарства
   Лаксативи
   Антибиотици
   Антациди
   Химиотерапия (5-fluorouracil)
• Радиотерапия
• Чревна обструкция (включително запушване от плътно прилегнали фекални маси)
• Съпътстващо заболяване, напр. възпалително чревно заболяване
• Диета
• Тумор
   На колона или ректума
   Тазов
   Панкреасен (островно-клетъчен)
   Карциноид
   Фистула
• Малабсорбция
   Панкреатичен карцином
   Гастректомия
   Резекция на илеум
   Колектомия
• Инфекция

С изключение на пациентите със СПИН, диарията е много по-рядко срещана при напреднали заболявания от констипацията. По-малко от 10% от постъпилите в болница или в отделение за палиативни грижи раково болни имат диария. Диарията може да бъде много омаломощаваща за пациент с напреднало заболяване , поради загубата на електролити и вода, притеснението от замърсяването и услията при непрестанно ходене в тоалетната.
Причини
Най-честата причина за диария при пациенти с напреднали заболявания е употребата на  лаксативи. Пациентите ползват погрешно лаксативите; някои чакат да станат напълно констипирани и вземат голяма доза лакстив, с резултиращата rebound диария.
 Някои пациенти се оплакват,че разхлабителните им са твърде силни. В тези случаи рещението на проблема е доста вероятно да дойде след подробно обяснение, как точно да се използват те.
Сред по-възрастните пациенти, постъпили в болница по повод немалигнено заболяване, констипацията с плътно приклещване на фекалии и преливна диария отговаря за повече от половината от случаите на диария. Тези пациенти се нуждаят от ректален лаксатив, заедно с омекотяващо изпражненията средство. Много трябва да се внимава със стимулиращите лаксативи, защото могат да предизвикат колики.

Специфично лечение за диария
• Холестирамин 
   Индуцирана от радиотерапия диария
   Хологенна диария
• Ранитидин (или друг H2 антагонист)
   Синдром Zollinger-Ellison 
   Мастна малабсорбция (заедно с панкреатин)
• Ципрохептадин
   Карциноиден синдром

Поведение
Трябва да се обърне внимание на основната причина , но общо взето с изключение на горепосочените случаи, симптоматично облекчаване обикновено се постига с неспецифични анти-диарийни препарати – лоперамид (до 16 мг дневно) или кодеин (10-60 мг на всеки 4 часа). Кодеинът може да предизвиква централно нервни ефекти като сънливост и седация, които са редки при лоперамида. Като цяло трябва да се предпочита употребата на едно лекарство и да се избягват субтерапевтични дози от комбинация на двата медикамента.
Редко може да се наложи при неовладяема диария да се приложи подкожно октреотид. Показанието за това е най-често обилен изтичащ обем от стома.
Обтуриращи ректални и тазови лезии могат да се лекуват с радио- и химиотерапия, хирургия, или, в случаи на ректални лезии, лазерна терапия. Палиативна хируругия може да е необходима за пациентите с фистула.